ABSTRACT
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ABSTRACT
La myocardite fulminante associée aux auto-anticorps anti-ARN polymérases III (ARNpol3) est une entité récemment décrit associant la survenue de myocardites aiguës fulminantes et/ou de péricardites sévères, principalement d'origine grippale et volontiers récidivantes, chez des patients présentant des ARNpol3 sans sclérodermie systémique évidente. La gravité de cette maladie procède à la fois de la sévérité des épisodes de myocardites et du risque de récidive à chaque nouvelle infection virale. La physiopathologie de cette maladie est inconnue. L'objectif de cette étude était de poursuivre la description de cette entité pour mieux en connaître les contours et le pronostic. Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique entre janvier 2013 et janvier 2022 incluant les patients admis dans le service de Médecine Intensive-Réanimation ou de Médecine Interne d'un centre hospitalier universitaire tertiaire et présentant une myocardite fulminante et/ou une péricardite sévère en présence d'ARNpol3. Pendant la durée de l'étude, 25 patients (femme 80 %, âge moyen au premier épisode 35 ± 11,4) ont pu être inclus. Après un suivi de 39 [6–50] mois, 7 (28 %) patients étaient décédés, d'un premier épisode de myocardite (n = 2), d'une récidive fatale (n = 4) ou d'une autre cause (n = 1). Le nombre moyen d'épisodes par malade était de 1,6 ± 0,9 et le taux de récidive de 40 %. Tous les patients ont nécessité au moins une fois l'admission en soins critiques, pour une durée de 9 [5–14] jours en médiane. La fraction d'éjection ventriculaire minimale était de 5 [5–10] % et le zénith de troponine de 82 [19-370] fois la valeur supérieure de la normale. Un épanchement péricardique significatif était présent chez 94 % des patients, nécessitant un drainage dans 40 % des cas. Les marqueurs inflammatoires à l'admission étaient peu élevés : CRP 7 [5–14] mg/L, procalcitonine 0,1 [0,06–0,4] ng/mL et fibrinogène 3 [2,4–3,4] g/L. Les troubles de conduction et du rythme étaient rares : 3 et 7 % respectivement. Au cours de leurs séjours, les fréquences des traitements des défaillances d'organes étaient : dobutamine 83 %, ECMO-VA 77 %, amines vasopressives 70 %, ventilation mécanique 67 % et épuration extra-rénale 30 %. Deux patients ont été transplantés en raison d'une non récupération de la fonction ventriculaire gauche. En dehors de ces deux malades, tous les survivants ont récupéré une fonction cardiaque normale. Les causes des myocardites étaient : grippale 52 %, COVID-19 44 %, virus inconnu 12 %, autre virus 4 %. Quatre patients ont présenté une myocardite grippale et une myocardite de COVID-19. Les ARNpol3 étaient confirmés positifs à distance chez tous les malades (n = 17) après un délai médian de 8 [2,5–16,5] mois. Seuls deux patients avaient un score de classification de sclérodermie systémique ≥9 sans atteinte viscérale ou signe d'évolutivité. Un patient avait un antécédent de cancer en rémission complète. Deux patients ont reçu un traitement préventif des récidives par immunoglobulines intraveineuses. La myocardite associée aux ARNpol3 est une entité en cours d'exploration. Cette étude montre que la grippe et la COVID-19 sont les principales causes de myocardites. De plus, nombre important de nouveaux malades ont été diagnostiqués à l'occasion de la pandémie de COVID-19. La physiopathologie de cette maladie est inconnue et nécessite d'être étudiée. (French) [ FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full . (Copyright applies to all s.)
ABSTRACT
Le syndrome de fuite capillaire idiopathique (SFCI) ou maladie de Clarkson est une pathologie rare définie par la récurrence d'épisodes de fuite capillaire en présence d'une gammapathie monoclonale. Elle entre dans le cadre des gammapathies monoclonales de signification clinique. Le tableau caractéristique est celui d'un choc hypovolémique marqué par une forte hémoconcentration avec une hypoprotidémie paradoxale. La physiopathologie est inconnue et le traitement préventif des récidives repose sur l'administration au long cours d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV). La tolérance de ce traitement chronique est souvent difficile et son coût est élevé. La possibilité, les modalités et les risques d'une décroissance voire d'un arrêt des IgIV sont inconnus. Cette étude avait pour but d'évaluer la sécurité de la décroissance et/ou de l'arrêt des IgIV au cours de la maladie de Clarkson. Nous avons conduit une étude multicentrique rétrospective incluant les patients du registre EurêClark atteint d'un SFCI défini (avec une gammapathie monoclonale), ayant reçu au moins une perfusion d'IgIV. Les crises étaient recensées dès lors qu'elles indiquaient une hospitalisation, et étaient considérées comme graves en cas d'admission en soins critiques. Le critère de jugement principal était la proportion de patients décédés en fin de suivi. Le principal critère de jugement secondaire était l'incidence annuelle des crises, analysée selon un modèle mixte pour prendre en compte le caractère éventuellement répété des crises chez un même patient, en comparant les différentes périodes de traitement selon la dose reçue d'IgIV (≥2 g/kg/mois, 1–2 g/kg/mois, <1 g/kg/mois et pas d'IgIV). L'arrêt des IgIV était défini comme un arrêt de 4 mois au moins une fois au cours du suivi. Cinquante-sept patients ont été inclus, d'âge moyen 60 ± 13 ans dont 47 % de femmes. La gammapathie monoclonale, toujours une immunoglobuline G, était de type : kappa 68 %, lambda 28 % et bi-clonale 2 % des cas. Le suivi médian [IQR 25–75] était de 9 [5–14] ans. Après l'instauration d'IgIV, 36 (63 %) patients ont présenté au moins une rechute. En fin de suivi, 18 (31 %) patients étaient décédés dont 14 (78 %) en raison d'une récidive. La proportion de patients décédés en fin de suivi était plus élevée chez les malades ayant arrêté les perfusions d'IgIV (groupe arrêt : A) en comparaison avec ceux ayant poursuivi les perfusions de façon continue (groupe poursuite : P, 63 % vs. 15 %, p < 0,001). Les probabilités cumulées de survie à 10 ans estimées selon la méthode de Kaplan Meier et comparées par un test de Log-Rank entre les groupes A et P étaient de 50 % vs. 83 % (p = 0,02). Le taux de récidive et le nombre médian de récidive entre les patients des groupes A et P étaient de 72 % et 59 % (p = 0,3) et 1,0 et 2,5 (p = 0,03). Les taux de récidive, le nombre médian de crises et la mortalité n'étaient statistiquement pas différents entre les patients ayant eu une décroissance des IgIV (qu'elle qu'en soit la modalité, n = 39) et ceux toujours restés à 2 g/kg/mois (n = 18). Les résultats du modèle mixte ne montraient pas de relation significative entre la dose d'IgIV et l'incidence des crises, avec des coefficients de régression bêta de -0,06 ;0,0 et 0,47 pour les doses comprises entre 1-2 g/kg, <1 g/kg et arrêt des IgIV respectivement comparées à la dose ≥2 g/kg (p = 0,3). Enfin, parmi les 37 patients encore en vie en janvier 2020, la survenue d'une infection COVID était significativement associée à la mortalité60 % vs 3 %, p = 0,005). L'interruption des perfusion d'IgIV est associée à un nombre plus important de crises et à une surmortalité chez les patients avec une maladie de Clarkson. Le traitement par IgIV ne doit pas être arrêté. La décroissance n'était pas significativement associée à ces risques, et semble pouvoir être envisagée avec prudence, ce d'autant que la COVID-19 est associée à un risque important de récidive et de décès (French) [ FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full . (Copyright applies to all s.)
ABSTRACT
La vaccination s'est imposée comme le principal atout de la lutte contre la pandémie COVID. Pourtant, les patients atteints de maladies auto-immunes ont été exclus des principaux essais thérapeutiques ayant permis de valider la tolérance et l'efficacité de la vaccination contre le SARS-CoV2. Nous avons évalué l'activité de la maladie et les facteurs associés à la réponse vaccinale, au décours d'une vaccination par le vaccin BNT162b2, chez des patients atteints de lupus systémique (LS). Dans cette étude prospective, conduite entre janvier et mai 2021, l'activité clinique et biologique de 126 patients atteints de LS et les éventuels effets secondaires étaient recueillis lors de 4 consultations réalisées lors des 2 injections du vaccin espacées de 3 ou 4 semaines, et à 15 jours de chacune des injections. La réponse humorale, critère principal de jugement, était mesurée 15 jours après l'injection de rappel. Elle était déterminée par la mesure de la concentration en anticorps spécifiques dirigés contre la protéine spike, et par l'étude de la capacité de neutralisation de différents variants viraux par le sérum des patients vaccinés. Nous avons également étudié la réponse cellulaire T par des tests Interferon gamma release assay (IGRA) spécifiques du SARS-CoV2. Les résultats de l'analyse multivariée étaient exprimés par des coefficients bêta, dont la valeur mesure la taille de l'effet du facteur considéré sur la réponse vaccinale, et le degré de significativité p associé indique si cette valeur est significativement différente de 0. Parmi les 126 patients inclus, 114 (90,5 %) étaient des femmes, d'âge médian 46,6 ans (IQR 33,9–58,7). Le score SLEDAI-2 K était supérieur à 5 chez 24 (19,0 %) patients et 20 (16,7 %) patients présentaient au moins un score BILAG à B. Soixante-dix (55,6 %) patients recevaient des corticoïdes, 106 (84,1 %) de l'hydroxychloroquine et 54 (42,9 %) étaient traités par un autre immunosuppresseur, principalement le mycophénolate mofétil, le méthotrexate ou l'azathioprine. La tolérance du vaccin BNT162b2 était bonne, sans variation significative des scores BILAG et SLEDAI-2 K au décours de la vaccination, ni observation d'effets secondaires graves. La régression linéaire multivariée a permis de montrer que le mycophénolate mofétil et le méthotrexate étaient indépendamment associés à une moindre réponse humorale (Bêta = −78, p = 0,007;Bêta = −122, p < 0,001 respectivement). À l'inverse, la concentration d'immunoglobulines G (IgG) et la proportion de lymphocytes B naïfs le jour de la première injection étaient significativement associés à une concentration supérieure en anticorps anti spike (Bêta = 2;p = 0,018;Bêta = 2,5;p = 0,003 respectivement). L'hydroxychloroquine (n = 106), les corticoïdes (n = 70), le belimumab (n = 15) ne diminuaient pas significativement la réponse vaccinale. Les réponses humorale et cellulaire T étaient significativement corrélées (r = 0,46;p = 0,003). L'activité neutralisante étaient diminuée dans le cas de certains variants porteurs de la mutation E484 K mais restait détectable chez la majorité des patients (entre 76,2 et 60,3 % de sujets neutralisant les variants contre 81,7 % pour la souche initiale). Contrairement aux critères démographiques et à l'activité de la maladie lupique, le mycophénolate mofétil, le méthotrexate et le déficit lymphocytes B naïfs ou en IgG semblent indépendamment associés à une moindre réponse humorale à la vaccination par BNT162b2, devant faire discuter dans ces cas une adaptation du schéma vaccinal, par exemple en proposant une troisième injection. (French) [ FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Médecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full . (Copyright applies to all s.)